Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku, w tym adres korespondencyjny, są zgodne z prawdą, aktualne i obowiązujące dla celów związanych z rozpatrzeniem niniejszego Wniosku i realizacja Umowy/Umów zawartej/zawartych na podstawie tego Wniosku, jak również umów zawartych w przeszłości z Bankiem.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zagranicznych centrach i ośrodkach obliczeniowych grupy kapitałowej Citigroup Inc., której Bank jest członkiem, w celu zrealizowania zleconych przeze mnie usług i transakcji dokonywanych za pomocą systemów informatycznych nalężących do Citigroup Inc. Powyższa zgoda obejmuje przekazywanie moich danych osobowych poza Europejski Obszar Gospodarczy do państw, których prawodawstwo może nie zapewniać ochrony danych równorzędnej gwarancjom, jakie obowiązują na terytorium Polski. Bank zapewnia ochrone danych powierzonych tym podmiotom w zakresie dotyczącym ochrony danych osobowych i tajemnicy bankowej.

Wyrażam zgodę i upoważniam Bank do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji zawartych w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach oraz do potwierdzenia z pracodawcą, który wystawił zaświadczenie o dochodach informacji nim zawartych.

Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz do niewyrażenia lub cofnięcia zgody w celu określonym w oświadczeniach numer 1, 2, 3 oraz 4.

Złożone dokumenty zachowują ważność przez 30 dni i nie podlegają zwrotowi. Uwaga: tylko Wnioski zawierające pełną dokumentację będą rozpatrywane. Przekazane dane są pufne i objęte tajemnicą bankową. Bank może zwrócić się z prośbą o przedłożenie innych dokumentów uzupełniających oraz zastrzega sobie prawo do:
a) potwierdzenia danych zawartych we Wniosku o wydanie karty przez osoby trzecie,
b) przedłużenia okresu rozpatrywania Wniosku,
c) niezaakceptowania Wniosku bez podania przyczyny.

Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank do Polskich Linii Lotniczych LOT S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. 17 Stycznia 39, oraz Miles & More International GmbH z siedzibą w Neu-Isenburg, Niemcy, przy ul. Dornhofstrasse 100, następujących danych: imię, nazwisko, data urodzenia, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, adres e-mail, numer karty Miles & More oraz miesięczne przekazywanie liczby mil wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia LOT i Miles & More International naliczania mil wyliczonych przez Bank w liczbie odpowiadającej sumie transakcji dokonywanych za pośrednictwem karty oraz obsługi w ramach programu Miles & More. Ponadto w tym zakresie upoważniam Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz Miles & More International GmbH do przetwarzania przekazanych im danych.

Oświadczam, że otrzymałem/łam i zapoznałem/łam się ze Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia Assistance Karty Kredytowej Citibank-LOT Gold oraz akceptuje ich postanowienia. Wyrażam zgodę na nieodpłatne objęcie mnie usługami typu assistance, co jest niezbędnym warunkiem do realizacji tych usług.

Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank do Polkomtel S.A. z siedziba w Warszawie przy ul. Postepu 3 następujących danych: imienia, nazwiska, daty urodzenia, ulicy, nr domu, nr lokalu, kodu pocztowego, miasta, numeru telefonu stacjonarnego, numeru telefonu komórkowego, adresu e-mail, numeru w programie lojalnościowym 5 PLUS, oraz miesięczne przekazywanie liczby punktów lojalnościowych wyliczonych przez Bank w zależności od sumy transakcji dokonywanych za pośrednictwem karty w celu umożliwienia Polkomtel S.A. naliczania punktów lojalnościowych oraz obsługi w ramach programu 5 PLUS. Ponadto w tym zakresie upoważniam Polkomtel S.A. do przetwarzania przekazanych mu danych.

Oświadczam, że ponoszę pełna odpowiedzialność za zgodność z prawdą wszystkich danych zawartych w tym formularzu oraz przyjmuję do wiadomości, że Polkomtel S.A. nie ponosi odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych informacji. Oświadczam, że akceptuję zasady i warunki określone w Regulaminie Programu 5 Plus.

Oświadczam, że posiadam zezwolenie Abonenta/Użytkownika Mixplus (osoby będącej stroną podpisanej z Polkomtel S.A. umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych przez Polkomtel S.A. dla Abonentów lub odpowiednio osoby będącej stroną Umowy dotyczącej udziału w promocji Mixplus) na uczestnictwo w Programie i dysponowanie Punktami (Ta część oświadczenia dotyczy osób, które przystępują do Programu 5 Plus, nie będąc Abonentem/ Użytkownikiem Mixplus, co wymaga uzyskania zgody Abonenta/Użytkownika Mixplus.)

Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank Handlowy w Warszawie S.A. do BP Europa SE, Oddział w Polsce, Kraków z siedziba w Krakowie, przy ul. Jasnogórskiej 1 oraz do Loyalty Partner Polska Sp. z o.o. z siedziba w Warszawie przy Al. Jerozolimskich 148 następujących danych: (i) niezbędnych do wzięcia udziału w Programie PAYBACK: imię, nazwisko, data urodzenia, ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto, numer karty kredytowej oraz liczba punktów lojalnościowych wyliczonych przez Bank, oraz (ii) numer telefonu komórkowego lub stacjonarnego i adres e-mail (o ile udzieliłem/am zgody składając podpis pod oświadczeniem Zgoda Marketingowa), w celu umożliwienia rejestracji naliczonych punktów lojalnościowych oraz rejestracji i obsługi w Programie PAYBACK prowadzonym przez Loyalty Partner Polska Sp. z o.o. oraz w celu prowadzenia Programu PAYBACK na stacjach BP przez BP Europa SE, Oddział w Polsce, Kraków. Ponadto w tym zakresie upoważniam Loyalty Partner Polska Sp. z o.o. i BP Europa SE, Oddział w Polsce, Kraków do przetwarzania przekazanych im danych. Administratorem danych osobowych w ramach programu PAYBACK jest Loyalty Partner Polska Sp. z o.o. z siedziba w Warszawie przy Al. Jerozolimskich 148 oraz BP Europa SE, Oddział w Polsce, Kraków z siedziba w Krakowie przy ul. Jasnogórskiej 1.

Wyznaczam Bank jako uposażonego - uprawnionego do świadczenia ubezpieczeniowego na wypadek śmierci lub śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości mojego zadłużenia na karcie kredytowej, a w razie wysokości przekraczającej tą kwotę wyznaczam jako uposażonych moich spadkobierców. Dokonuję cesji prawa do świadczenia ubezpieczeniowego należnego z tytułu niezdolności do pracy lub z tytułu utraty pracy na Bank. Upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, zakład opieki zdrowotnej, a także ubezpieczyciela, który posiada o mnie informacje, do ujawnienia MetLife Polska lub MetLife UK, lub ich reasekuratorom, każdej informacji o moim stanie zdrowia lub hobby, w zakresie niezbędnym do wykonania ubezpieczenia CreditShield Plus lub CreditShield. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, przez MetLife Polska, MetLife UK lub podmioty, którym MetLife Polska lub MetLife UK zlecają czynności niezbędne do wykonania umowy ubezpieczenia, w tym ich reasekuratorom, oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania.

Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadkach likwidacji szkód objętych ubezpieczeniami określonymi w "Regulaminie Ochrony Ubezpieczeniowej dla Posiadaczy Kart Kredytowych Citibank", Bank przekazuje ubezpieczycielom na ich wniosek dane osobowe klientów w zakresie niezbędnym do skutecznej likwidacji szkód.

Przyjmuję do wiadomości, że zamówienie wyciągów w formie elektronicznej jest dobrowolne i oznacza rezygnację z otrzymywania wyciągów w formie papierowej (Poczta).

Oświadczam, że wyrażam zgodę aby moje dane osobowe oraz inne dane dotyczące Karty Kredytowej Citibank niezbędne do objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia zostały przekazane przez Bank do Europ Assistance oraz do podmiotów, którymi Europ Assistance posługuje się przy świadczeniu usług objętych tą umową. Wyżej wymienione dane będą przetwarzane przez powyższe podmioty wyłącznie dla potrzeb związanych z realizacją umowy ubezpieczenia.

Przyjmuję do wiadomości, że usługa ta, zgodnie z par.17 Regulaminu, jest dobrowolna, odpłatna, a także usługa CitiAlerts z wykorzystaniem wiadomości SMS jest oferowana przez Bank we współpracy z firmą telekomunikacyjną. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank do ww. firmy informacji dotyczących Rachunku Karty, w celu ich przesłania na wskazany przeze mnie numer telefonu w formie wiadomości SMS. Rejestracja do usługi CitiAlerts na Wniosku możliwa jest tylko w przypadku osób niekorzystających dotychczas z tej usługi.